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インターネットで診療仮予約が可能です

診療をご希望のかたは、下のフォームから仮予約が可能です。
下の『仮予約申込フォーム』に必要事項をご記入の上、送信してください。
折り返し、こちらからご連絡させて頂きます。

仮予約申込みメール送信から予約日時決定まで、3日程度かかる場合がございます。
お急ぎの場合は、お電話(TEL:048-487-0770)にてご予約下さい。

万一、3日以内に連絡がない場合は、正常にメールが送信されていない可能性がございますので、お手数ですがお電話にてご確認下さい。

仮予約から予約確定までの流れ

予約までの流れ

仮予約申込フォーム

受診される患者さんのお名前・連絡先をお教え下さい

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ご希望の来院日時をお教え下さい

第一希望
第二希望
第三希望
※予約確定まで3日程度かかる場合がございますので、
  本日より4日目以降の日時をご指定下さい。
※木曜日・日曜日・祝日は、休診日です。
※土曜日午後の診療は14:00〜18:00です。

治療について、現在の状態・ご希望等、お教え下さい

来院目的

 歯・歯ぐきが痛い

 虫歯がある

 歯肉が腫れた

 詰め物がとれた

 入れ歯を入れたい

 インプラント治療を受けたい

 歯並びを治したい

 歯を白くしたい

 アゴが痛い

 口の粘膜異常

 その他の口腔外科治療

 歯の清掃をしてほしい

 口臭が気になる

 検診をしたい

  その他 
今の状態  痛くない  少し痛い  我慢できないほど痛い
歯の治療について  特に気にならない  怖い
アレルギーについて  ない  ある 
薬に対する副作用  ない  ある 
治療に際しての希望  痛いところだけ治したい
 悪いところ全部治したい
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治療費  保険の範囲内で  範囲外でも最適な治療を  相談して決める
その他ご希望・ご質問